Suuremõisa Lasteaed-Põhikool
92302 Suuremõisa
Pühalepa vald
Hiiumaa	Lapsevanema nimi………………………………………….

Aadress………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

Telefon……………………………………….

E-mail………………………………………..	

AVALDUS

Palun võtta minu laps ………………………………………(IK……………………………) 
Suuremõisa Lasteaed alates…………………………………………………

Allkiri 
Kuupäev